分享 医疗质量持续改进卓越案例——不良事件管理

  【存在问题】本院医疗安全不良事件报告率低，2020年、2021年每百名出院人次医疗质量安全不良事件报告例数分别为1.1例(598/50654)、1.2例(742/58309)，《2021年国家医疗服务与质量安全报告》中，每百名出院人次医疗质量安全不良事件上报例数均值为1.75例。本院2021年漏报事件共有42例，其中非计划再次手术9例，医疗投诉22例，采血标本不合格11例。这些漏报事件对医院信用度及患者安全造成巨大影响。

  【改进依据】1.《国家卫生健康委办公厅关于印发2022年国家医疗质量安全改进目标的通知》-国卫办医函(2022]58号，目标七：提高医疗安全不良事件报告率；2.《三级医院评审标准(2022年版)细则》-国卫医政发(2022]31号，第二章医疗服务能力与医院质量安全指标要求，提高医疗质量安全不良事件报告率。

  【指标定义】床均医疗质量安全不良事件报告率=医疗质量安全不良事件报告例数/同期开放床位数x100%

  【目标值】床均医疗安全不良事件报告率提高至94%以上 (2022年床均医疗安全不良事件报告率94%)

  【DO】1.召开协调会议，闭环管理；2.检索漏报；3.列入考核，落实奖惩；4.细化分类目录；5.优化报告系统。

  【STUDY】1.对不良事件分型更加清晰；2.掌握不良事件漏报相关联事项。

  【ACTION】1.通过本轮持续改进，我院不良事件报告率较前有明显提高。规范了报告流程，细化了事件分类。通过报告不良事件，解决隐患问题，起到预警作用。2.下一个持续改进循环:(1)本阶段待改进的事项:同类型事件发生频次较多(2)下阶段主题:降低同类型不良事件的发生率

  【改进后监测数据】2022年床均医疗质量安全不良事件报告报告率98%(1527/1547)

  【存在问题】目前，我们国家医疗机构医疗质量安全不良事件发生情况与国际有关数据比较，在识别和报告率上还有一定差距加强医疗质量安全不良事件报告工作，对于提升医疗质量安全水平具备极其重大意义。

  【改进依据】国家卫健委《关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知》 (国卫办医政函[2023]45号)

  【指标定义】医疗质量安全不良事件指在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种各样的因素所致的不安全风险隐患、状态或造成后果的负性事件。每百名出院人次医疗质量安全不良事件报告率是指医疗质量安全不良事件报告例数占同期出院患者人次的比例。

  【预期延伸效益】为及时采取适当的管理措施以及制度和流程改进提供相关依据，保证患者安全，进而节约相关的医疗及时间成本团队凝聚力提升，成员沟通协调、处理问题的能力提高，质量管理工具的应用更加熟练。

  1、根据2021年上报情况分析，涉及项目内容39类，占总体75类的52%,分析漏报事件。

  2、现场调查不良事件上报的知晓情况，调查的最终结果见图1不良事件上报的知晓情况调查的最终结果（图略）。

  3、分析原因，投票选出要因: (1)人员不能识别不良事件 (2) 上报途径不统一(3)没有上报流程的相关培训 (4)人员上报不良事件的积极性低(5)人员担心上报不良事件产生负面影响。

  【真因验证】图略。经真因验证，得出人员不能识别不良事件、上报途径不统一、人员上报不良事件的积极性低三条真因。

  2.指标较改善前增幅:0.29%;目标达成率131%;目标进步率47%。

  3.学习内容:(1) 学习“品管圈”质量安全改进工具，科学、系统地开展改进项目;(2)学习不良事件管理标准《T/CHAS 10-4-62018中国医院质量安全管理 第4-6部分:医疗管理 医疗质量安全(不良)事件管理》;(3)了解管理软件，学习信息化管理。

  1.统一12类不良事件的上报归口，优化不良事件报告途径，解决了上报途径分散的问题

  2.标准化1:《医疗安全(不良) 事件管理标准(LSY GL-9-Q-01)》 (2022年9月)；标准化2:并发症相关不良事件的基本目录。

  3.计划进入下一个持续改进循环:(1)本次改进活动未对漏报事件进行系统分析，未完成手机端上报路径的设置:(2) 与工程师协作，完成不良事件手机端上报路径。

  【存在问题】经对2021年上报的不良事件进行回顾性分析，发现我院不良事件上报存在一定分类、分级不正确等问题。

  【改进依据】2022年国家卫生健康委医疗质量安全十大目标七“提高医疗质量安全不良事件上报率”

  【监测指标】1.不良事件上报信息填报完整、2.上报漏报错报情况、分类、严重程度分级正确与否、3.医疗质量相关不良事监测指标件上报占比。

  【指标定义】不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能会影响惠者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响或可能会影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

  【目标值】2022年不良事件填报完整性、上报类型及严重程度上报错误情况较2021年有所改善、2022年医疗质量相关不良事件上报例数较2021年有所增加。

  【现况数值】1.医疗质量相关不良事件上报例数较少，全院仅上报7例，仅占26%2.不良事件信息填写不完整，89例未填写严重程度，占33.46%3.不良事件分类不正确，别的类别不良事件25例，占9.3%，大多数为分类不正确。

  【预期延伸效益】1.提高不良事件上报意识，提高安全风险隐患的识别能力，准确进行分类、判断严重程度，提高不良事件上报率及上报质量，改善医疗质量，确保医疗安全。成良好质量安全文化。2.完善口腔种植体失败不良事件管理，做好数据收集分析，便于找出种植体失败原因，用于科研课题研究。

  【DO】一、重新修订医院《不良事件报告管理制度》二、组织制度学习并对进行考核，对科室学习掌握情况做督导。三、将植体脱落分类从可疑器械调整为医疗质量不良事件，并纳入《临床科室须上报的患者安全指标》，作为重点监测的医疗质量不良事件之一，进一步提升种植体脱落不良事件上报率。四、建立不良事件监控监测管理机制，职能部门对科室上报的不良事件，需及时做出详细的调查及核实，并定期汇总分析，拟定改善措施，并督导落实执行。加强对不良事件上报的审核，提高不良事件上报质量。五、优化信息系统，简化填报表单，取消上报流程中科主任确认环节，提高上报率。

  【STUDY】(一)2022年各科室上报不良事件共计249例，较2021年上报的266例减少了17例，下降了6%，根本原因为2022年受几波新冠病毒感染疫情影响,各科室全力支援疫情防控工作导致2022年上报不良事件例数略有下降。（二）较2021年相比，医疗质量由7例提高至70例，增加了63例。（三）2022年器械品质差事件上报国家平台通过率2021年相比有所提高，2022通过113例，2021年通过103例。(四)2022年不良事件填报完整性性较2021年有所改善，2021年42例未填写缘由分析，占16%，2022年5例未填写缘由分析，占2%。

  【ACTION】一、评估本阶段完成情况:(一)将种植体脱落分类从可疑器械调整为医疗质量不良事件，并纳入《临床科室须上报的患者安全指标》，作为重点监测的医疗质量不良事件之(二》重新修订医院《不良事件报告管理制度》，进一步明确不良事件定义、分类、严重程度、上报时限及不良事件的处置等内容。二、对形成的标准文书生成有关流程图、制度(一)制定下发了《质量(安全)不良事件报告制度》、最终的原因分析流程、(三)制定了《临床科室须上报的患者安全指标》、(四)制定了《不良事件分类管理清单》、(五)(二)完善不良事件上流程，制定了不良事件上报流程图、制定了《主管部门不良事件负责人名单》三、计划进入下一个持续改进循环:2022年上报的不良事件仍存在对医疗质量相关不良事件认识不足，识别能力不足不熟悉不良事件分类、严重程度忽略上报时效性问题，上报不及时等上报质量上的问题。拟在下一个循环中(一)再次组织学习并对掌握情况做考核，避免分类、分级上报错误，上报不及时等问题，提高不良事件上报率。(二)逐步优化信息系统，加强信息化建设。加强上报质量的管理，进一步提升不良事件识别能力、提高上报率及上报质量，切实发挥不息事件消险安全隐事高医疗质量的作用，在不良事件管理中做到持续改进。