医院管理的十大难点和痛点（下）

  管理主要着眼于当前的目标和使命，是基于过去，把握现在；战略则是高瞻远瞩，彻底变革，是基于现在，经营未来。

  近年来，医院面临的内外部环境正发生着巨大变化，经济发展速度降缓，人口出生率下滑，医保支付方式改革、医疗市场之间的竞争加剧、受疫情的影响和冲击等因素，加剧了人才流向省会城市及一二线城市，投入科研经费捉襟见肘现象。

  根据健康界研究院发布的《2022中国医院管理年度调研报告》，医院发展挑战TOP5和2023年医院重点提升TOP5排在第一的问题分别是人才队伍不完善，缺少知名专家团队、人才队伍建设，这是国内首个关于中国医院管理现状的大型调研，覆盖1035家二级以上医院，2282位中高层医院管理者，足以证明人才问题是目前大部分医院面临的痛点。

  医院是技术、知识密集型的单位，竞争力特别大程度来自人才，人才是医院中长期战略规划中的重要内容。

  但部分医院经营困难，医院收支不平衡，地方财政补贴少，医院的福利待遇跟不上，有能力有想法的骨干人员都跳槽进大医院，2022年闹到沸沸扬扬40名医生疑似集体“跳槽”到郑州大学第一附属医院（简称郑大一附院）一事，就很能说明区域龙头医院吸虹效应的威力。由于缺乏资金和平台，优秀的人力留不住，也进不来；部分医院面临着吸引力不足、资源有限、人才流失严重的问题。

  医院领导重视学科建设的同时，也要重视医院的人才引育和文化建设，引进高层次人才是提升弱势学科核心能力最快的途径，以学科建设促进医院高水平发展。优秀人才引进和培养是医院高水平发展的重要举措。

  受医院自身经济基础和环境限制，没有一系列完善的科研仪器、设备和专门的实验室供临床医生开展各项科学研究；

  由于中小医院自身规模有限，各科室人员配备在正常运作的前提下，仅能确保临床医疗工作任务的顺利展开与完成，导致临床医生工作繁忙，没有空余时间开展各项科学研究；

  中小医院的科研管理者知识水平参差不齐，有些甚至直接由行政领导兼任，导致其在科研工作中只能从形式上申报或者管理项目，不能客观地了解项目的专业内容、进展情况和研究水平。这些都严重地限制了中小医院逐步发展、壮大的脚步和进程。因此，中小医院要改变这种局面，走出医院发展长期停滞不前的现状，必须审时度势，重新思考，加强对科研重要性的认识，针对医院自身存在的各种缺点和不足，提出切合实际的解决方案，从根本上走出困境。

  科研工作是医院自身发展建设的重要组成部分，要在市场经济的环境中提高医院的综合竞争力，在医疗卫生体制改革和医疗市场之间的竞争日趋激烈的形式下赢得主动，医院一定要重视自身科研水平的发展，从每个方面着手改善目前科研水平滞后于临床医疗水平的现状。将临床医疗与科学研究真正发的结合起来，促进医院的基础研究在原创性上攀高峰，应用研究在实用性上创效益，从而推动医院学科建设迈上新的台阶。

  医院的战略规划涉及为医院的长期目标制定目标和设定目标。牢记这些目标，可以制定实现这些目标的计划。不能只是通过你自己的需求设定目标。还必须根据经济趋势，政府政策和技术进步来设置战略。医院中的战略规划对于医院的成功至关重要。

  医院为何需要制定战略规划，上海申康医院发展中心陈建平主任在一篇论文中说过：战略规划管理旨在让院长科学地回答“办什么样的医院”和“把医院办成啥样子”两个问题，这是办好医院的前提。“院长是医院的经营者，五年后把这家医院建成什么样，必须向政府交代清楚。否则，为何需要把医院交给你？”

  战略分析和规划要用PEST环境分析、波特五力竞争模型、SWOT分析、波士顿矩阵等工具，很多医院对这些工具不熟悉，也不会运用，更不可能制定出科学合理的战略规划。

  比如SWOT分析即（S:优势，W：劣势，O：机会，T：威胁）分析工具能够最终靠综合分析医院内部的情况、外部的周遭环境来找出适合医院发展的方针，并找准突破发展的切入点、解决核心问题，发挥战略导向作用，确保高质量发展。

  PEST（P：政治E：经济S：社会T：技术）则着重于剖析医院外部环境，突出医院自身发展特色，挖掘其发展价值，精准把握自身发展特色，不仅要站在医院的发展中考虑问题，从而对未来发展和环境变化有一定的准备，也要切合医院的发展实际，进而稳步推进，实现高质量可持续发展。

  管理趋向于持续和稳定，通常是常规的、线性的、渐变的和量变的；而战略趋向于大的转型，通常是超常规的、非线性的、突变的和质变的。

  管理主要着眼于当前的目标和使命，是基于过去，把握现在；战略则是高瞻远瞩，彻底变革，是基于现在，经营未来。管理思维是从现在推导未来，战略是从未来思考现在。管理关注控制，战略关注投入。管理着重于物质层面和有形要素，战略更着重于精神（价值观）层面和无形要素。总之，管理的实质倾向于精益守成，而战略的实质倾向于开拓创新。

  随着医保支付制度的改革，推行DRG/DIP付费是国家医改的重要组成部分之一，公立医院如何在新医改的环境下转变医疗服务体系，按新医改的要求做功能定位，公立医院回归公益性，提供急危重症、疑难杂症的诊疗服务。公立医院的管理需从粗放型转向精细化管理，规范医疗行为、控成本、合理诊疗、提质增效，建立完善的绩效考核体系，才可能正真的保证医院战略目标的实施。

  随着支付制度的变化，医院的战略定位、管理模式、学科建设、效益增长、绩效分配等都提出了新的要求，特别是绩效分配制度作为医院战略发展的指挥棒，将是医院管理工作中的关键。

  传统的按成本核算和医疗项目点数的绩效模式，与医保按照医疗服务项目相契合，激励多做项目多收入才能多得，体现的激励导向是粗放式扩张。DRG/DIP预付费，医保付费设置的天花板，再多做的项目和增加的收入，医保不买单，医院还要支付绩效工资，医院即将面临“双亏”的难点。

  DRG/DIP付费下的医保支付方式变革，是推动公立医院开展成本管理的根本动力。但在开展成本核算工作时，核算方法复杂，实施过程困难和结果未能落地，导致推进滞后和效果打折，原来医院的绩效考核方式不再适应。

  随着时代的进步，建筑功能慢慢的变多，医院规模慢慢的变大，医疗建筑功能布局的复杂程度也慢慢变得高。很多医院建筑功能布局存在诸多问题：

  第一，如医疗功能分区及相互间的协调配合不科学，医疗工艺设计不合理，医患流线未分开设置，没有独立的污物间及污物通道，患者功能流线交叉混杂，消防联动控制系统保障能力欠缺，疏散和逃生空间存在短板等。

  第二，医院科室布局不合理，手术室、医技科室检查、病理科等布局不合理，病人来回运送，会导致各种功能流线交叉繁杂，候诊区域不够，走廊拥堵，走动距离和等待时间长，进而延长患者受病痛折磨的时间，甚至有可能会危及到生命安全，导致病患及家属就医体验差。

  第三，没有停车厂或停车困难，患者抱怨声大，购物及用餐环境拥挤，导视识别系统老旧，无障碍设施、第三卫生间、母婴室等人文关怀设施不足，都不同程度地影响着医院的环境品质。

  第二，依照国家医学紧急救援基地建设的要求，还需考虑平战结合，新增设发热门诊、隔离病房、负压病房、负压手术室、负压重症监护室等；

  第三，要保证建筑的功能布局更加合理，就医流程和工艺流线更优化，以降低风险，提高效率；

  第四，要努力做到在提升医院整体环境品质的同时降低经营成本，让病人在就医的过程中体验到方便有序、亲切舒适的氛围。

  《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第四十九条提出：“国家推进全民健康信息化，推动健康医疗大数据、人工智能等的应用发展，加快医疗卫生信息基础设施建设，制定健康医疗数据采集、存储、分析和应用的技术标准，运用信息技术促进优质医疗卫生资源的普及与共享。县级以上人民政府及其有关部门应当采取一定的措施，推进信息技术在医疗卫生领域和医学教育中的应用，支持探索发展医疗卫生服务新模式、新业态。国家采取一定的措施，推进医疗卫生机构建立健全医疗卫生信息交流和信息安全制度，应用信息技术开展远程医疗服务，构建线上线下一体化医疗服务模式。”

  近几年我国医院都在积极、如火朝天的搞信息化建设，中国区域范围大，各区域经济发展不平衡，即使同一区域的医院信息化建设水平也有差异，大部分医院的信息化建设还存在许多问题：

  第一，部分医院对信息化建设重视度不够，信息化本身是“一把手工程”，医院重视程度不够，存在认识不足的问题，信息化建设往往停留在纸面上，口头上。

  第二，部分医院一致认为医院信息化建设是信息科的事情，不在自己的业务工作范畴之内，从而使得医院的信息化建设存在单打独斗的情况，未能赢得全体医护人员、后勤人员的支持与配合。很多医院信息化建设完全是信息科在主导，决策层或者医务科参与的极少甚至都不参与，特别是医务科，其实很多信息化他们才是主导者，信息科才是辅助者，但大多数医院是缺乏这些意识的，认为与信息系统相关的就应该是信息科负责，从需求到采购、实施、整改、交付、验收等等都应该是信息科对接完成，造成信息化全院参与的意识不够。医院信息系统是对医院业务的全过程来管理的人机系统，自动化程度高，必须以规范的管理模式为基础，全院全员参与进来，医院信息系统才能够有效发挥作用。这一点对医院伤害最大的，钱花出去了开发的系统不好用，笔者经常碰到医院医务人员与第三方系统公司互相抱怨。

  第三，信息技术人才不足，医院信息化建设在开发、实施推广、后期维护三个阶段，不能离开专业的信息技术人才所提供的信息技术上的支持。然而，信息技术人才不足是医院信息化建设中都会存在的主体问题之一，从而使得不少医院的信息化建设水平始终难以得到质的提高，难以将信息化建设的作用有效发挥出来。

  第四，医院系统多、厂商多、集成化低、一体化低，比如像HIS、PACS、LIS、EMR、HRP、CIS、NIS等信息系统，各系统直接数据没有共享、互联互通。

  第五，缺乏整体规划，医院信息化建设是一个渐进的过程，随着医院发展的策略、管理模式和业务流程的变革，信息化规划也要随之变化。医院信息化规划工作能够从战略的高度、管理的视角重新审视医院信息化建设的现状与不足，并结合国内外行业最佳实践、信息技术应用趋势，对医院的信息化建设战略、目标、应用架构、技术路线等进行系统的思考、统筹的规划、详细的分析。

  第一，要完善电子病历相关的临床信息系统建设，使电子病历的内容能够完整涵盖患者诊疗过程的信息，应达到5级（或以上）。

  第二，要着重关注临床数据中心、科研数据中心、管理数据中心等数据资源的规划与建设，应用数据治理、智能计算、超融合等大数据技术，实现数据共享、辅助决策、智慧医疗等创新应用。

  第三，要提供和完善闭环质量管理、医保实时监管、应急事件处置等更多功能，拓展医院管理、医学科研、新一代信息技术融合等更多应用。

  第四，要满足公立医院绩效考核指标数据分析，为医院运管管理分析提供数据支撑，为DRG/DIP支付改革、绩效管理、成本分析、成本核算、全面预算管理等提供数据支持。

  难点十通过几个案例进行阐述，侧面反映目前一些医院管理存在的困难点和痛点，需要主管部门给予专业支持和专业服务。

  当时由于市政府财力有限，希望借鉴城市基础设施建设投融资改革的经验，探索卫生投融资的改革，申康公司由此成立。

  申康成立后的第一个制度架构就是在两权分离的基础上，充分借鉴国资/国企改革的经验，建立了办医主体行使所有权、医院经营班子行使自主经营管理权的架构。

  申康和市政、医院党政班子共同讨论研究，和市级医院一起实施了战略规划管理，避免医院不专业、不重视的痛点。

  申康从2006开始将医院所有的收支纳入全面预算，建立了季度财务分析报告制度和医院成本核算制度。2013年，开始向所有的市级医院逐步委派总会计师。

  首先，若医院自己推进现代医院财务管理，无论是院长或副院长管理财务部门，都会遇到一个困难---外行管内行，很难起到效果。其次，院领导直接管总会计师，二者属于上下级关系，总会计师存在唯命是从的可能性，潜藏一定的风险。

  评价医院院长一年的工作业绩，结果与奖金挂钩，更与“面子”挂钩。同时对直属医院的党委书记进行考核，同一家医院的党委书记和院长的考核结果保持一致。把医院党政班子工作目标捆绑一起，督促他们围绕医院发展规划形成合力，携手推进医院发展。

  实行大型设备的集中采购，并开展审计监督。从多重维度做实国有资产的监管，规范医院的运行行为，确保医疗卫生国有资产运行的安全有效。

  因为很多医院的纪检都形同虚设，也是医院管理的难点和痛点，这一点有效的降低医院腐败问题，避免给医院、个人、国家造成的损失。

  习多次听取三明医改经验汇报，2021年3月23日亲自莅临三明市考察调研三明医改工作，再次充分肯定三明医改，指出三明医改体现了敢为人先的精神，是人民至上、生命至上理念的觉悟担当，要求各地因地制宜借鉴。国务院深化医药卫生体制改革领导小组多次发文要求推广三明医改经验。

  三明实现医疗合理化是通过医疗、医保、医药“三医联动”改革，现在叫“三医协同”改革实现的，其路径就是“腾笼换鸟”。

  现实中三明模式难以推广，一个很重要的原因是三医改革难以协同。医疗、医药、医保分别归口于卫健、市场监督、医保局，在改革推进中基于各自利益相互掣肘难以协同，其中最明显例子就是卫健与医保角力。

  三医改革涉及部门利益太多，需要顶层设计，市政府两个“一把手”的充分授权，懂医的超级操盘手，一群立志改革的实干家。

  DRG/DIP医保支付方式改革是否尽快的落地实施，也需要医保部门给予专业的支持和服务。

  2023年4月18日，北京长峰医院住院部东楼发生火灾事故，造成29人不幸死亡，其中26人为患者。

  医医院属于人员密集场所，消防设施、用电设备、能承受压力的容器、易燃易爆物品多，人员流量大，且、病人居多极易发生安全事故，若发生安全事故，人们总是被动的，没有思考的时间，甚至没有逃生时间，十分容易发生群死群伤事故……细数历年来的一些重大火灾经验教训，“痛定思痛”，避免火灾成了整个社会的共同责任。但人类从历史中学到的唯一教训，就是人类从来就没吸取任何教训！

  医院有水、电、火、气、易燃易爆物品、危险化学品、毒麻药品、医疗废物、氧气瓶、电梯、医用压力消毒锅、实验室生物等众多安全风险隐患点，安全风险隐患多就极易发生安全事故，这是大部分医院管理的难点和痛点，据笔者了解很多医院在这一块管理都比较薄弱，缺少专职安全员和电工，缺少专业培训，很少通过考核合格后持证上岗。

  这需要消防主管部门对医疗机构定时进行专业培训、专业指导及不按时进行检查，定期开展消防演练及应急预案演练、要求医疗机构每个月上报安全风险隐患及整改措施（有照片和文字描述），建立一套安全预防机制。